Приложение 6. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 6
к настоящему Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

В Администрацию ___________________________

(указать наименование Администрации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Телефон: __________________________________

Электронная почта: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить справку об участии (неучастии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица в отношении которого запрашивается

справка, либо несовершеннолетнего ребенка, в случае если справка запрашивается на ребенка)

в приватизации жилого муниципального помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

Фамилию, имя, отчество ___________________________________________________

(изменял (-а)/не изменял (-а))

В случае изменения фамилии, имени, отчества указать сведения о фамилии, имени и отчестве ранее носивших лицом в отношении которого запрашивается справка.

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы:

1) ______________________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________;

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями) автоматизированной, а также без использования средств автоматизированной обработки, согласен (согласна).

"___" _______ 20___ г.

_________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью)

________________________ (подпись заявителя)