Приложение N 8. Заявление на резервный участок

Приложение N 8

             АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

                 КОМИТЕТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА,

                         ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

     ул. 40 лет Октября, 2а, г. Нижняя Тура, Свердловская область,

                        624221, тел. (34342) 2-77-25

Кому: ___________________________________________________________________

(должность, наименование органа администрации

г. Нижняя Тура, ФИО руководителя)

____________________________________

____________________________________

от _________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

       (паспортные данные)

____________________________________

____________________________________

   (место регистрации, телефон)

                               Заявление.

     Прошу отвести резервный участок земли под захоронение размером 1.0 Х

2.0 м рядом с захоронением умершего _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. родственника, родство, дата смерти)

_________________ ________________________ (____________________________)

      дата                 подпись               расшифровка

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N _____          "____" ____________ 20___ г.

                (резерв)

Ф.И.О. специалиста _________________________________ принявшего заявление

                              (организация)

_______________________   ________________   ____________________________

должность руководителя       подпись м.п.              ФИО