Приложение N 5. Удостоверение о захоронении

Приложение N 5

            АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               КОМИТЕТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА,

                          ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

   ул. 40 лет Октября, 2а, г. Нижняя Тура, Свердловская область,

                    624221, тел. (34342) 2-77-25

                    УДОСТОВЕРЕНИЕ О ЗАХОРОНЕНИИ

Удостоверение выдано гр. ________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Отведен участок земли на погребение умершего ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

На _________________________________________ Размером 1.0 х 2.0 _________

             (наименование кладбища)

"____" ____________________ 20_____ г

Захоронение зарегистрировано "___" ________________ 20__ г. за N_________

_______________________   ________________   ____________________________

должность руководителя       подпись м.п.              ФИО