Приложение N 2. Заявление на захоронение

Приложение N 2

            АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

               КОМИТЕТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА,

                         ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

    ул. 40 лет Октября, 2а, г. Нижняя Тура, Свердловская область,

                    624221, тел. (34342) 2-77-25

                      ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ

1. ______________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. заказчика, адрес, телефон)

2. ______________________________________________________________________

                           (дата и время похорон)

3. ______________________________________________________________________

              (транспорт, которым воспользовался заказчик)

4. ______________________________________________________________________

               (адрес, с которого производятся похороны)

5. ______________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., возраст покойного)

6. ______________________________________________________________________

               (место регистрации покойного по паспорту)

7. ______________________________________________________________________

   (участок N, указать родственное или свободное место захоронения)

8. На могиле имеется: ___________________________________________________

                          указать вид надгробия или трафарета

с надписью ______________________________________________________________

                Ф.И.О. ранее захороненного умершего

9. Документы, подтверждающие родство ____________________________________

10. Свидетельство о смерти ______________________________________________

                                    (номер, дата, место выдачи)

11. Прошу  разрешить   копку могилы ручным способом, следующей похоронной

службой _________________________________________________________________

          (указать каким способом и каким похоронным агентство)

12. Вид   надмогильного  (надгробного) сооружения: временное,  постоянное

(нужное подчеркнуть).

13. Лицо, ответственное за место захоронения ____________________________

                                             (Ф.И.О. и подпись заказчика)

С   правилами   подготовки   могилы   ознакомлен.   Порядок и сохранность

близлежащих надмогильных сооружений гарантирую. _________________________

                                                        подпись

     В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального   закона от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",   даю  согласие на обработку моих

персональных   данных  (Ф.И.О.,  дата и место рождения, адрес, паспортные

данные). Я ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок

обработки персональных данных, а так же с моими правами и обязанностями в

этой области.

"____" _________________ 20___ г.            __________/_________________

                                              подпись     расшифровка

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ___

(заполняется специалистом КЖКХ, ТиС

и Территориального управления)

"__" _________________ 20__г.

Ф.И.О. специалиста _________________________________ принявшего заявление

                             (организация)

_______________________   __________________   __________________________

 должность руководителя       подпись м.п.               ФИО