Приложение N 3. Разрешение на производство работ по подготовке могилы

Приложение N 3

           АДМИНИСТРАЦИЯ НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

              КОМИТЕТ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА,

                       ТРАНСПОРТА И СВЯЗИ

    ул. 40 лет Октября, 2а, г. Нижняя Тура, Свердловская область,

                  624221, тел. (34342) 2-77-25

           РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПО ПОДГОТОВКЕ МОГИЛЫ

Выдано __________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование организации, ИП)

Место захоронения _______________________________________________________

          (участок, сектор, родственное или свободное, место захоронения)

_________________________________________________________________________

 (если родственное место захоронение, указать Ф.И.О. ранее захороненного

                              родственника)

Размер места захоронения ___________, размер могилы _____ 1.0 х 2.0 _____

Дата и время проведения захоронения "___" _______________ 20__ г.

Ф.И.О. умершего _________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста _________________________________ принявшего заявление

                             (организация)

"___" ________________ 20___ г.

_______________________   ________________   ____________________________

должность руководителя       подпись м.п.              ФИО