Приложение N 5. Расписка о приёме заявления

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежегодной компенсации
на оздоровление гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча,
гражданам из подразделений особого риска

Расписка о приёме заявления

Заявление и документы гр. _____________________________________________ принял:

                                                             (инициа лы, фамилия заявителя)

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.