Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 24 сентября 2019 г. N 1878-п "О совершенствовании мониторинга и профилактики суицидального поведения среди населения в Свердловской области"
- Приложение N 5. Данные о суицидальных попытках, обслуженных бригадами СМП
Приложение N 5. Данные о суицидальных попытках, обслуженных бригадами СМП
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 сентября 2019 г. N 1878-п
Форма N 3
Данные
о суицидальных попытках, обслуженных
бригадами СМП
Наименование ЛПУ: _______________________________________________________
Муниципальное образование: ______________________________________________
за ____________ (месяц) 201 ___ года
|
Возраст/пол |
До 14 лет |
14 - 17 лет |
18 - 24 года |
25 - 34 года |
35 - 44 года |
45 - 54 года |
55 - 64 года |
Старше 65 лет |
||||||||
|
Способ попытки: |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
м |
ж |
|
Суицидальные отравления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механическая асфиксия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Самопорезы сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механические травмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Огнестрельные ранения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Падения с высоты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из них завершенные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ф.И.О. и подпись лица,
ответственного за предоставление информации: ____________________________
Дата: _______________________