Приложение N 11. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 11
к приказу
инспекции по охране
объектов культурного наследия
Костромской области
от 24.09.2019 г. N 118

ФОРМА

_________________________________________________________________________

        (бланк инспекции по охране объектов культурного наследия

                          Костромской области)

                                   АКТ

                   о невозможности проведения проверки

                              N __________

____________________                            _________________________

       (дата)                                      (место составления)

     В   соответствии  с  распоряжением  начальника  инспекции  по охране

объектов культурного наследия Костромской области от "____" _____________

20___ года должностным лицам инспекции  по  охране  объектов  культурного

наследия Костромской области:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________.

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности лиц,

                     уполномоченных на проведение проверки)

поручено                проведение                  плановой/внеплановой,

документарной/выездной/документарной  и    выездной    проверки   (нужное

подчеркнуть) в отношении: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица (с указанием ОГРН и ИНН), фамилия, имя,

    отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя

               (с указанием ОГРНИП) или физического лица)

являющегося собственником (пользователем)  объекта  культурного  наследия

(части объекта культурного наследия):

_________________________________________ _______________________________

(категория историко-культурного значения)     (наименование объекта

________________________________________________________________________,

    культурного наследия в соответствии с актом о его постановке на

                       государственную охрану)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адреса объекта культурного наследия в соответствии с актом о его

постановке на государственную охрану и данными технической инвентаризации

(адресного реестра населенного пункта), кадастровый номер (при наличии))

В ходе подготовки и проведения проверочных мероприятий выявлены следующие

сведения (факты), препятствующие проведению проверки: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются выявленные сведения (факты),

                   препятствующие проведению проверки)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

 должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица,

   индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя;

         фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица,

                   его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

(указываются документы, послужившие основанием для составления настоящего

      акта и являющиеся основанием, препятствующим проведению проверки)

____________________________ _____________ ______________________________

       (должность)             (подпись)     (инициалы имени и отчества

                                               (при наличии), фамилия)

____________________________ _____________ ______________________________

       (должность)             (подпись)     (инициалы имени и отчества

                                               (при наличии), фамилия)