Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 10 сентября 2019 г. N 6679

Главе города
от ________________________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество физического лица)
__________________________________________
(адрес места нахождения/жительства)
телефон: _______________, факс: ____________
эл. почта: _________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Сургут, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на выполнение над территорией муниципального образования городской округ город Сургут:

____________________________________________________________________

(авиационных работ, парашютных прыжков, подъема привязных аэростатов, демонстрационных полетов, полетов беспилотного летательного аппарата, посадки (взлета) на площадку)

с целью:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

на воздушном судне:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать количество и тип воздушных судов, государственный регистрационный (опознавательный) знак воздушного судна (если известно заранее)

место использования воздушного пространства (посадки (взлета):

____________________________________________________________________

(район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, посадочные площадки, площадки приземления парашютистов, место подъема привязного аэростата, полетов беспилотного летательного аппарата)

срок использования воздушного пространства:

дата начала использования: _______________;

дата окончания использования: ______________;

время использования воздушного пространства (посадки (взлета):

____________________________________________________________________ .

(планируемое время начала и окончания использования воздушного пространства)

Разрешение или решение об отказе в выдаче разрешения прошу выдать: лично / направить по электронной почте / направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Приложение: ________________________________________________________

                           (документы, прилагаемые к заявлению)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"____" ___________ 20___г.                    _____________________________________

                                                         (подпись, расшифровка подписи)

¹ В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, в том числе данных, содержащихся в представленных мною документах - бессрочно.

Настоящее согласие дано мною в целях предоставления разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования городской округ город Сургут, посадки (взлета) на расположенные в границах муниципального образования площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва оператору персональных данных.

"____" ___________ 20___г.                         _________________________________

                                                           (подпись, расшифровка подписи)

¹ Заполняется в случае направления заявления от имени физического лица