Приложение N 4. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 января 2019 г. N 130

(приложение N 4)

(форма)

Министерство образования и науки
Мурманской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

  (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

          в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

                            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный  номер  юридического  лица  (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Полное и (в случае    если имеется)   сокращенное   наименование  и   место

нахождения филиала лицензиата *(1)

___________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование и

               адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю   о   прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее в соответствии с  лицензией  (временной  лицензией) на

осуществление образовательной деятельности  или приложением  (приложениями)

N ________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

деятельности от "__"________ 20__ г. N ___ серия ____, номер бланка ______,

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                        образовательной деятельности)

выданной __________________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

    Прошу направить информацию о прекращении  действия  лицензии (временной

лицензии) на осуществление  образовательной   деятельности  или  приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _________________

Дата заполнения "___"_________ 20___ г.

__________________________  ____________________  ________________________

(должность руководителя          (подпись         (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,      руководителя           (при наличии)

имеющего право действовать  лицензиата или иного   руководителя лицензиата

от имени лицензиата)        лица, имеющего право  или иного лица, имеющего

                            действовать от имени    права действовать от

                                лицензиата)            имени лицензиата)

   М.П.

---------------------------------------

*(1) Заполняется лицензиатом в случае, если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах) с указанием информации отдельно по каждому филиалу. В случае если лицензиат прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью, раздел не заполняется. (указывается адрес места нахождения лицензиата)