Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 января 2019 г. N 130

(приложение N 3)

(форма)

Министерство образования и науки
Мурманской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

    Прошу выдать дубликат лицензии (временной  лицензии)  на  осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ____________

к лицензии     (временной   лицензии)   на  осуществление   образовательной

деятельности от "__"________ 20___ г. N ___ серия ____, номер бланка ______

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                     образовательной деятельности)

___________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в

                том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

                            (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный  номер   юридического  лица (ОГРН)

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

    Данные документа о постановке лицензиата на учет   в  налоговом  органе

___________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

В связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)

     приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

   образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней

                                (нужное вписать))

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

    Реквизиты документа, подтверждающего   факт   уплаты    государственной

пошлины за предоставление     дубликата    лицензии    на     осуществление

образовательной деятельности

___________________________________________________________________________

    Прошу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения  (приложений) к ней в форме

электронного документа: да/нет

___________________________________________________________________________

Дата заполнения "___"_________ 20___ г.

________________________ _____________________ ____________________________

(должность руководителя        (подпись        (фамилия, имя, отчество (при

лицензиата или иного         руководителя          наличии) руководителя

лица, имеющего право      лицензиата или иного   лицензиата или иного лица,

действовать от имени      лица, имеющего право  имеющего права действовать

лицензиата)              действовать от имени       от имени лицензиата)

                               лицензиата)

М.П.