Приложение N 10. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 января 2019 г. N 130

(приложение N 10)

(форма)

Министерство образования и науки
Мурманской области

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

____________________________________________________________________

 (указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

____________________________________________________________________

    (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии

                            (лицензиата))*(1)

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2
3
4
5
	Всего (кв. м):

Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимыми для осуществления образовательной деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел РФ заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям *(2)
1	2	3	4	5	6	7
1	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
2	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
3	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "___"_________ 20___ г.

___________________________  __________________  __________________________

  (должность руководителя         (подпись        (фамилия, имя, отчество

  соискателя лицензии           руководителя           (при наличии)

(лицензиата) или иного лица, соискателя лицензии  руководителя соискателя

имеющего право действовать    (лицензиата) или    лицензии (лицензиата) или

от имени соискателя лицензии     иного лица,     иного лица, имеющего право

(лицензиата))                  имеющего право         действовать от имени

                              действовать от          соискателя лицензии

                             имени соискателя             (лицензиата))

                                  лицензии

                                (лицензиата))

  М.П.

---------------------------------------

*(1) Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

*(2) Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.