Приложение N 5. Заявление о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Утверждена
приказом Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 января 2019 г. N 130

(приложение N 5)

(форма)

Министерство образования и науки
Мурманской области

Заявление
о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

      Прошу предоставить (нужное отметить):

/---\

|   | заверенную  (заверенные)  копию (копии) лицензии (временной лицензии)

|   | на осуществление образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г.

\---/ N ______ серия ________, номер бланка

___________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                    образовательной деятельности)

   и приложения (приложений) N ________________ к ней, выданной (выданного,

выданных) Министерством образования и науки Мурманской области;

/---\ заверенную   (заверенные)  копию  (копии)  приложения  (приложений) к

|   |       лицензии (временной лицензии) на осуществление

|   | N _________ образовательной

\---/ деятельности от "__"_________ 20__ г. N _______ серия ______________,

номер бланка _____________________________________________________________,

               (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)

                   на осуществление образовательной деятельности)

  выданного (выданных) Министерством образования и науки Мурманской области

    Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование (в том  числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в

                 том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

___________________________________________________________________________

               (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

    Прошу направить заверенную    (заверенные)   копию   (копии)   лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности  и (или)

приложения       (приложений)       к    ней     в    форме    электронного

документа: да/нет                      ___________________________________

Дата заполнения "___"_________ 20___ г.

__________________________ ______________________ _________________________

(должность руководителя    (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата или иного     (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право   руководителя лицензиата

от имени лицензиата)        действовать от имени      или иного лица,

                                 лицензиата)           имеющего права

                                                    действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П.