Приложение 1. Заявление о проведении технического осмотра

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Проведение технического осмотра
самоходных машин и других видов техники,
зарегистрированных органами,
осуществляющими государственный надзор
за их техническим состоянием"

В Инспекцию Гостехнадзора

___________________________________________

(района, города)

от владельца машин(ы)

___________________________________________

(для физического лица - фамилия, имя,

отчество заявителя, почтовый адрес,

___________________________________________

наименование документа, удостоверяющего

личность, серия, номер, кем, когда выдан,

для юридического лица - полное наименование

юридического лица и его юридический адрес)

законный представитель, доверенное лицо

___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование

документа, удостоверяющего личность,

серия, номер, кем, когда выдан,

___________________________________________

наименование документа, дающего право

представлять интересы владельца,

серия, номер, кем, когда выдан)

Заявление

Прошу провести:

1) первый технический осмотр машин(ы) (количество машин), с даты изготовления которых прошло не более одного года и которые не были в эксплуатации;

2) технический осмотр машин(ы) (количество машин), представленных на технический осмотр, согласно графику технического осмотра машин, на повторный технический осмотр машин (со дня оформления акта технического осмотра прошло более 20 дней) и на перенос установленного графиком технического осмотра срока проведения технического осмотра с "____" ___________ 20___ года на "____" ___________ 20___ года;

3) повторный технический осмотр машин(ы) (количество машин), представленных в течение 20 дней со дня оформления акта технического осмотра, содержащего сведения о несоответствии машины какому-либо из требований безопасности, на "____" ___________ 20___ года.

Для заполнения вида проведения технического осмотра требуется в соответствующей строке заполнить пробелы и подчеркнуть текст.

Данные о машинах:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак	Год выпуска	Зав. N машины (рамы), VIN	N двигателя

В случае, если количество машин превышает количество строк в таблице заявления, тогда данная форма таблицы выполняется как приложение к заявлению.

Машины зарегистрированы в инспекции Гостехнадзора ________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(района, города, субъекта Российской Федерации)

Фактическое местонахождение машин(ы) на момент проведения технического осмотра:

____________________________________________________________________ _____________

Контактный телефон заявителя ______________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ _____________

"____" ___________ 20___ года ___________________

/______________________________________________/

(подпись заявителя) (Фамилия И.О.)

М.П. (для юридического лица)

Отметка главного государственного инженера-инспектора, инженера-инспектора района, города Инспекции Гостехнадзора Чукотского автономного округа о регистрации заявления и о принятом решении:

____________________________________________________________________ _____________

_________________________ /_____________________/

(подпись должностного лица) (Фамилия И.О.)