Приложение 3. Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Акт
государственного технического осмотра машины (сверки)

"____" ____________ 20___ г.

Мною, государственным инспектором гостехнадзора

____________________________________________________________________ ______________

(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

____________________________________________________________________ ______________

(И.О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ______________________ Заводской N ___________________________________________

Год выпуска ___________ Государственный регистрационный знак _________________________

Двигатель N ____________________ Коробка передач N __________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________________________

Наработка с начала эксплуатации ____________________________________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора

____________________________________________________________________ ______________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности _______________________________________________

Заключение ________________________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием

____________________________________________________________________ ______________

(свидетельство о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил
		(подпись)		(И., О., Фамилия)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "____" ____________ 20___ г.

Заключение ________________________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И.О., Фамилия)

Свидетельство о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

Серия _______________ N ______________________________

(должность)		(подпись)		(И.О., Фамилия)