Приложение 4. Заявление в государственную инспекцию гостехнадзора Департамента сельского хозяйства и продовольствия Чукотского автономного округа

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
от _______________________________________________
полное наименование юридического лица - собственника
_________________________________________________
машины и его юридический адрес

Заявление

Прошу _________________________________________________________________________ ___

излагается суть просьбы и основание

____________________________________________________________________ ______________

указывается наименование машины, марка

____________________________________________________________________ ______________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

Данные машины:

Год выпуска _____________ Завод-изготовитель ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________________________

Двигатель N ________________________ Мощность (л.с.) _________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________________________

Паспорт машины: серия _______________ N ____________________________________________

Цвет _________________________________________________________________________ _____

Оформление доверяется провести

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Фамилия, Имя, Отчество, наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого __________________________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия __________________________ /фамилия/

Главный бухгалтер _________________________________ /фамилия/

М.П.

"____" ____________ 20___ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ______________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип __________________________________________

код ______________ N ________________________ серия _________________________________

2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N ___________________________________

3. Паспорт машины серия ____________ N ______________________________________________

4. Иные документы __________________________________________________________________

Доверенное лицо _____________________________________ /подпись/ _____________________

"____" ____________ 20___ г.