Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация тракторов, самоходных
дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора
Департамента сельского хозяйства и продовольствия
Чукотского автономного округа
_______________________________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Приложения ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год, регион, район, область)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон _________________________________________________________________________ _

Сведения о машине

Регистрационные знаки _____________________________________________________________

Марка (предприятия-изготовитель) ____________________________________________________

Год выпуска _______________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ______________________________________________________________

Двигатель N ________________________ Мощность (л.с.) ________________________________

Коробка передач N _________________________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________________

Цвет ______________ Паспорт машины _______________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

Представитель собственника

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________________ Документ, удостоверяющий личность

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Доверенность ______________________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ______________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип __________________________________________

код ______________ N _______________________ серия __________________________________

2. Свидетельство о регистрации серия ___________ N ____________________________________

3. Паспорт машины серия ____________ N ______________________________________________

4. Иные документы __________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г. Подпись заявителя ________________________________________