Приложение 3. Индивидуальная карточка обучающегося

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента промышленной
и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа
"Приём экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдаче удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

Индивидуальная карточка

Фамилия

Имя

Отчество

Дата и место рождения

Место жительства

Паспорт серии

N

выдан

Место для фотографии

(дата выдачи, орган внутренних дел)

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе

(категория СМ

наименование образовательной организации)

МП Инспекция гостехнадзора

Документ о прохождении обучения: Серия ____________ N _______________ "___" ________________ 20___ г.

"___" ____________ 20___ г.

Личная подпись ________________________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора, печать