Приложение 6. Форма уведомления заявителя о принятом управлением здравоохранения Липецкой области решении о компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно) или об отказе в компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно)

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных граждан
к месту лечения и обратно, детей из
малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым
установлены законодательством Липецкой
области" и признании утратившими силу
некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области

Форма
уведомления заявителя о принятом управлением здравоохранения Липецкой области решении о компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно) или об отказе в компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (санаторно-курортного лечения и обратно)

______________________________

Ф.И.О. заявителя

______________________________

почтовый адрес, адрес электронной почты

Герб Липецкой области Управление Здравоохранения Липецкой области Зегеля ул., д. 6, Липецк, 398050 тел. (4742) 23-80-02, факс (4742) 27-32-79 E-mail: uzalo@lipetsk.ru http://uzalo48.lipetsk.ru ОКПО 00095957, ОГРН 1034800172791 ИНН 4825005085, КПП 482501001 ______________ N _____________ На N _________ от ____________

Уведомление о принятом решении

По Вашему обращению от ______________ за предоставлением государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области", управлением здравоохранения Липецкой области принято решение о компенсации Вам стоимости проезда к месту лечения и обратно (детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно/как сопровождающему лицу)/об отказе в компенсации Вам стоимости проезда к месту лечения и обратно (детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно/как сопровождающему лицу) (нужное оставить).

Причины отказа в компенсации Вам стоимости проезда к месту лечения и обратно (детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно/как сопровождающему лицу) (нужное оставить): _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

абзац второй заполняется в случае принятия решения об отказе в компенсации стоимости проезда к месту лечения и обратно (детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно/как сопровождающему лицу) и указываются мотивированные причины такого отказа

_______________________________________________________________

должность сотрудника управления, уполномоченного на подписание уведомления

_____________ _______________________

подпись/расшифровка подписи

Исп. ____________

Тел. ____________