Приложение 3. Форма межведомственного запроса

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных граждан
к месту лечения и обратно, детей из
малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым
установлены законодательством Липецкой
области" и признании утратившими силу
некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области

Форма
межведомственного запроса

____________________________________________

наименование органа (организации), адрес, адрес, эл. почты, в

котором находится необходимый для предоставления

государственной услуги документ

Герб Липецкой области Управление Здравоохранения Липецкой области Зегеля ул., д. 6, Липецк, 398050 тел. (4742) 23-80-02, факс (4742) 27-32-79 E-mail: uzalo@lipetsk.ru http://uzalo48.lipetsk.ru ОКПО 00095957, ОГРН 1034800172791 ИНН 4825005085, КПП 482501001 ______________ N _____________ На N _________ от ____________

Межведомственный запрос

В целях предоставления государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области", прошу представить сведения о размере _______________________________________________________________ в отношении

наименование (дохода) выплаты, период, за который запрашивается доход

____________________________________________________________________ ______,

Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность зарегистрированного и проживающего по адресу: ____________________________.

адрес места регистрации и жительства

Контактная информация для направления ответа на межведомственный запрос: Управление здравоохранения Липецкой области, 398050, г. Липецк, ул. Зегеля, 2, каб. 1, телефон _______________________________________________.

В соответствии с пунктом 3 статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" ответ на межведомственный запрос прошу направить по телефону/факсу: ____________ или на адрес электронной почты uzalo@lipetsk.ru в срок, не превышающий пяти дней со дня поступления межведомственного запроса, если иной срок подготовки и направления ответа на межведомственный запрос не установлен федеральными законами, правовыми актами Правительства Российской Федерации.

_______________________________________________________________

должность сотрудника управления, уполномоченного на прием заявления

_____________ _______________________

подпись/расшифровка подписи