Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 24 сентября 2019 г. N 1293 "Об утверждении административного регламента по предоставлению управлением здравоохранения Липецкой области государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области" и признании утратившими силу некоторых приказов управления здравоохранения Липецкой области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент по предоставлению управлением здравоохранения Липецкой области государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области"
- Приложение 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных граждан
к месту лечения и обратно, детей из
малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым
установлены законодательством Липецкой
области" и признании утратившими силу
некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области
Форма заявления
о предоставлении государственной услуги
_______________________________________________
наименование уполномоченного органа
_______________________________________________
Ф.И.О. заявителя полностью в родительном падеже
_______________________________________________
наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность
зарегистрированного по адресу: ________________
_______________________________________________
проживающего по адресу: _______________________
_______________________________________________
контактные телефоны: __________________________
_______________________________________________
с указанием междугородного кода населенного
пункта
адрес электронной почты (при наличии): ________
_______________________________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области" (нужное оставить).
Членами моей семьи являются:
____________________________________________________________________ __;
Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, место проживания и работы/пенсионер
____________________________________________________________________ __.
Прошу компенсацию стоимости проезда перечислить на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:
________________________________________________________
наименование кредитной организации
____________________________________________________________________ ____