Приложение 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению управлением
здравоохранения Липецкой области
государственной услуги "Компенсация
стоимости проезда малообеспеченных граждан
к месту лечения и обратно, детей из
малообеспеченных семей - к месту
санаторно-курортного лечения и обратно,
а также сопровождающему их лицу,
меры социальной поддержки которым
установлены законодательством Липецкой
области" и признании утратившими силу
некоторых приказов управления
здравоохранения Липецкой области

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

_______________________________________________

наименование уполномоченного органа

_______________________________________________

Ф.И.О. заявителя полностью в родительном падеже

_______________________________________________

наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность

зарегистрированного по адресу: ________________

_______________________________________________

проживающего по адресу: _______________________

_______________________________________________

контактные телефоны: __________________________

_______________________________________________

с указанием междугородного кода населенного

пункта

адрес электронной почты (при наличии): ________

_______________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне государственной услуги "Компенсация стоимости проезда малообеспеченных граждан к месту лечения и обратно, детей из малообеспеченных семей - к месту санаторно-курортного лечения и обратно, а также сопровождающему их лицу, меры социальной поддержки которым установлены законодательством Липецкой области" (нужное оставить).

Членами моей семьи являются:

____________________________________________________________________ __;

Ф.И.О. члена семьи, дата рождения, место проживания и работы/пенсионер

____________________________________________________________________ __.

Прошу компенсацию стоимости проезда перечислить на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации:

________________________________________________________

наименование кредитной организации

____________________________________________________________________ _______

банковские реквизиты, номер расчетного счета

Согласен(на) на обработку моих персональных данных или персональных данных пациента (лица), представителем которого являюсь, в информационных системах управления здравоохранения Липецкой области.

О принятом решении прошу сообщить (нужное подчеркнуть):

по указанным контактным телефонам;

на указанный адрес электронной почты.

Приложения:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. _______________________________________________________.

_________________ __________________________________

подпись заявителя/расшифровка подписи заявителя

_________________

дата

Заявление и документы принял:

____________________________________ ______________ _________________

(Ф.И.О., должность сотрудникауправления) подпись дата