Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 24.09.2019 N 1722

"Приложение 3
Утвержден
приказом министерства
социального развития
и семейной политики
Краснодарского края
от 30 апреля 2013 г. N 574
(в редакции приказа
министерства труда
и социального развития
Краснодарского края
от 24.09.2019 N 1722)

                              В ____________________________________

                               (наименование уполномоченного органа

                                     местного самоуправления)

                              от __________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения

                              гражданина, относящегося к категории

                              лиц из числа детей-сирот и детей,

                              оставшихся без попечения родителей)

                              проживающего по адресу: ______________

                              _____________________________________,

                              паспорт серия __________ N __________,

                              выдан ________________________________

                                      (кем и когда выдан документ)

Заявление
об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

     Прошу установить факт невозможности проживания  в  ранее  занимаемом

жилом         помещении,                         расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

     ________________________________________________,        нанимателем

(членом  семьи  нанимателя(ей)  по  договору   социального     найма либо

собственником)       которого                   являюсь,        в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных  разделом

4 Порядка  установления  факта  невозможности  проживания   детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, лиц  из  числа   детей-сирот и

детей, оставшихся без  попечения  родителей,  в  ранее  занимаемых  жилых

помещениях, нанимателями  или  членами  семей  нанимателей  по  договорам

социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденного

постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского  края  от

 15 апреля 2013 г. N 384).

     По указанному адресу проживают и  (или)  зарегистрированы  следующие

граждане:

     1)_____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5) _____________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  даю  свое  согласие  на  обработку   (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе   передачу)   информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

     ____________________ ____________________________________

      (подпись заявителя)             (И.О. Фамилия)

     "___" ____________ 20__ г.

                        В ____________________________________

                          (наименование уполномоченного органа

                                местного самоуправления)

                        от __________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество, дата

                                 рождения гражданина,

                            относящегося к категории лиц

                               из числа детей-сирот

                               и детей, оставшихся без

                                попечения родителей)

                        проживающего по адресу: ______________

                        _____________________________________,

                        паспорт серия __________ N __________,

                        выдан ________________________________

                               (кем и когда выдан документ)

Заявление
об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

     Прошу установить факт невозможности проживания моего подопечного(ой)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год  рождения  ребенка-сироты

           или ребенка, оставшегося без попечения родителей)

_________________________________________________________________________

     в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________,    нанимателем       (членом семьи

нанимателя(ей) по договору социального найма либо собственником) которого

он                          является,              в              связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных  разделом

4 Порядка  установления  факта  невозможности  проживания   детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, лиц  из  числа   детей-сирот и

детей, оставшихся без  попечения  родителей,  в  ранее  занимаемых  жилых

помещениях, нанимателями  или  членами  семей  нанимателей  по  договорам

социального найма либо собственниками которых они являются, утвержденного

постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского  края  от

                              ____ N _____).

     По указанному адресу проживают и  (или)  зарегистрированы  следующие

граждане:

     1) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     2) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     3) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     4) _____________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     5) _____________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных"  даю  свое  согласие  на  обработку   (включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе   передачу)   информации,

сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

     ____________________ ______________________________

       (подпись заявителя)       (И.О. Фамилия)

     "___" ____________ 20__ г.

".

Начальник отдела по защите прав и интересов лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

В.В. Стратий