Приложение N 3. Акт приема-передачи объекта на хранение

Приложение N 3
к Порядку демонтажа (переноса)
самовольно установленных
нестационарных объектов
на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области

                                   Акт

                    приема-передачи объекта на хранение

Городской округ - город Волжский                      "_" ________ 20_ г.

     Акт составлен о том, что объект____________________________________,

демонтированный_________________________________________________________,

принадлежащий___________________________________________________________,

передан на хранение______________________________________________________

___________________________________________ на ____________________ дней.

    (наименование, номер места хранения)         (срок хранения)

     Характеристика объекта:____________________________________________.

     Условия хранения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объект:

закрыт и опечатан_______________________________________________________;

только опечатан_________________________________________________________.

     Объект на хранение сдал __ час. ____ мин. "__" ______ 20__ г.

_________________________________________ _________ _____________________

              (должность)                 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Объект на хранение принял __ час. ___ мин. "__" _______ 20__ г.

_________________________________________ _________ _____________________

              (должность)                 (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение:

фотоматериалы объекта, переданного на хранение _________________________.