Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                       Главе администрации города Кирова

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Тел.: ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  земельный  участок  в  собственность  бесплатно  для

_________________________________________________________________________

           (индивидуального жилищного строительства, ведения личного

_________________________________________________________________________

подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок) (нужное указать))

     Я,  _______________________________________________________________,

даю  согласие   на  обработку  своих  персональных  данных, включая сбор,

запись, систематизацию, накопление,    хранение,   уточнение (обновление,

изменение), извлечение, использование,      передачу    (распространение,

предоставление,     доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение   персональных  данных   в  целях и объеме,  необходимых  для

предоставления   муниципальной   услуги  в  соответствии  с   Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим уведомляю, что совместно со мной по адресу: г. Киров, _________

____________________________, проживают мои дети _______________________.

     (указать адрес                                (указать фамилии

     места жительства)                                и имена детей)

Дата    и    время   представления  заявления:  _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Способ получения результата муниципальной услуги: _______________________

                                                         (лично)

Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление.

Зарегистрировано под номером _____________________________________

_____________________ ____________________________________________

 (подпись заявителя)       (фамилия, имя, отчество заявителя)