Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 25.09.2019 N 2327

Приложение N 5
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

Акт
приемочной комиссии о приемке в эксплуатацию помещений после переустройства и (или) перепланировки

от "___" ______________ 20___ г.                             г. Чебоксары

Приемочная комиссия в составе:

Председателя _____________________________    ___________________________

               (фамилия, имя, отчество)                (должность)

членов комиссии

______________________________________        ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (должность)

______________________________________        ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (должность)

______________________________________        ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (должность)

______________________________________        ___________________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (должность)

УСТАНОВИЛА:

Заказчиком (собственником, нанимателем) _________________________________

      (нужное подчеркнуть)                          (Ф.И.О.)

предъявлено к приемке в эксплуатацию помещение N ______________

дома N _____ по ул. (пр.) _______________________________________________

после переустройства и (или) перепланировки.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Характеристика жилого дома

_____________________________ ____________ этажный жилой дом N __________

(кирп., дер., крупнопан., монолит.) (ук. число эт.)

по ул. ________________________________ с централизованным водо-, тепло-,

электроснабжением

перегородки ___________________________ перекрытие ______________________

                 (кирп., дерев.)                 (дерев., железобетонное)

3. Находится на балансе _________________________________________________

4. Характеристика помещения до перепланировки

помещение N ____ общей площадью _______ кв. м расположено

на ______ этаже жилого дома N ______ по ул. (пр.) _______________________

состоит из ______________________________________________________________

                        (перечислить назначение помещений)

5. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена

на основании решения N ______ от ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего решение)

_________________________________________________________________________

6. Проектная документация на переустройство и (или) перепланировку

разработана проектировщиком _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации и ее ведомственная подчиненность)

7. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена

подрядчиком _____________________________________________________________

                           (наименование организации)

8. Перечень выполненных работ: __________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика помещения после перепланировки и (или) переустройства

помещение N _______ общей площадью ___________ состоит __________________

_________________________________________________________________________

                   (перечислить назначение помещений)

10. На основании осмотра объекта и ознакомления с соответствующей

документацией установлено:

Переустройство и (или) перепланировка соответствует (не соответствует)

проекту и требованиям СП

11. Решение приемочной комиссии

Предъявленное к приемке в эксплуатацию помещение N

дома N ________ ул. (пр.) _________________________________________ после

переустройства и (или) перепланировки

Принять (отказать в приемке) в эксплуатацию

Председатель приемочной комиссии   ______________________________________

Члены приемочной комиссии

________________________________

________________________________

________________________________