Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Чебоксары
от 25.09.2019 N 2327

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации города Чебоксары

Форма
заявления о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                                             В __________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                               __________________________

                                              муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, либо

                               собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                             если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Местонахождение помещения: _________________________________________

                                     (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

                    город, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                 нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                            (права собственности,

________________________________________________________________________,

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

20__ г. по "___" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _________

часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации города Чебоксары либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                    переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________ на ______ листах;

   помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения на ________ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого  и  (или)   перепланируемого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

(представляется в случаях, если такое помещение или дом,  в  котором  оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения, на _______

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 20__ г. _____________________ __________________________

        (дата)            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20__ г. _____________________ __________________________

         (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20__ г. _____________________ __________________________

         (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

"___" __________ 20__ г. _____________________ __________________________

         (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме      "___" ________________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления     ___________________________

     Выдана расписка в получении

      документов                           "___" ________________ 20__ г.

                                                        N _______________

     Расписку получил                      "___" ________________ 20__ г.

                                              ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________                 __________________

     Ф.И.О. должностного лица,                              (подпись)

      принявшего заявление)