Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
К Административному регламенту
Администрации города Ялта
Республики Крым по предоставлению
муниципальной услуги "Заключение
соглашения о перераспределении земель
и (или) земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной
собственности, и земельных участков,
находящихся в частной собственности"

                            Согласие

                 на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________,

                                (ФИО)

паспорт___________________ выдан________________________________,

          (серия, номер)               (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________,

даю свое согласие на обработку в_________________________________

моих персональных данных, относящихся исключительно к

перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя,

отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего

личность; данные документа, удостоверяющего личность;

гражданство.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно

в целях__________________________________________________________

_____________________________________________________, а также на

хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий

в отношении моих персональных данных, которые необходимы для

достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, передачу третьим лицам для

осуществления действий по обмену информацией, обезличивание,

блокирование персональных данных, а также осуществление любых

иных действий, предусмотренных действующим законодательством

Российской Федерации.

Я проинформирован, что ______________________________ гарантирует

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным,

так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по

собственной воле и в своих интересах.

"___"____________ 20___ г.    _____________/____________________/

                                  Подпись   Расшифровка подписи