Приложение N 1. Персонифицированные данные по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, застрахованных СМО

Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 24 сентября 2019 г. N 391

ФОРМА

      Персонифицированные данные по случаям первичного выхода на

  инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, застрахованных СМО

Период ______________ месяц 20 ____________

Наименование МО, предоставившей сведения

N п/п	Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (пациента или его законного представителя)	Фамилия пациента	Имя пациента	Отчество пациента (при наличии)	Дата рождения в формате дд.мм.гггг	Код основного диагноза МКБ-10, приведшего к инвалидизации (со знаками после точки)	Группа инвалидности (для взрослых)	Дата первичного выхода на инвалидности
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Дата

ФИО и подпись руководителя (ответственного лица) СМО

МП