Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 24 сентября 2019 г. N 391 "О проведении мультидисциплинарной целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей"
- Приложение N 1. Персонифицированные данные по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, застрахованных СМО
Приложение N 1. Персонифицированные данные по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, застрахованных СМО
Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 24 сентября 2019 г. N 391
ФОРМА
Персонифицированные данные по случаям первичного выхода на
инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, застрахованных СМО
Период ______________ месяц 20 ____________
Наименование МО, предоставившей сведения
|
N п/п |
Номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (пациента или его законного представителя) |
Фамилия пациента |
Имя пациента |
Отчество пациента (при наличии) |
Дата рождения в формате дд.мм.гггг |
Код основного диагноза МКБ-10, приведшего к инвалидизации (со знаками после точки) |
Группа инвалидности (для взрослых) |
Дата первичного выхода на инвалидности |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата
ФИО и подпись руководителя (ответственного лица) СМО
МП