Приложение N 1. Заявление об осуществлении мероприятий по проведению ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Комиссию по осуществлению мероприятий

                                  по проведению ремонта жилых помещений

                                  участников и инвалидов

                                  Великой Отечественной войны

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт серии ______ N _______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                Заявление.

Прошу осуществить мероприятия по  проведению  ремонта  жилого  помещения,

расположенного по адресу:________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документы	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

Указанные  мероприятия  будут  проведены  мной  самостоятельно/подрядными

организациями (нужное подчеркнуть).

Прошу  выплатить  установленное  мне (законному представителю) возмещение

расходов через*:

______________________________, ____________________________________.

   (способ получения выплаты)           (выплатная организация)

на расчетный счет____________________________________________________

______________________________

* заполняется в случае проведения ремонта  жилого  помещения  гражданином

самостоятельно

За   достоверность   представленных   сведений     несу      персональную

ответственность. Против   проверки   представленных      мной    сведений

не возражаю.

_______________________ ___________ ___________________________________

(дата подачи заявления)  (подпись)          (инициалы, фамилия)

В   соответствии     с   Федеральным законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных"  на  период  получения  государственной   услуги даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган местного самоуправления.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) ________ ____________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)