Приложение 11. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 11

к распоряжению Правительства

Тверской области

от 20.09.2019 N 641-рп

Согласие
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Я, _________________________________________________________,

(Ф.И.О (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________, документ, удостоверяющий личность _______________, серия ______, номер __________, дата выдачи документа _______________, наименование органа, выдавшего документ _______________________________________, даю свое согласие __________________________________________ (далее - Оператор) (наименование оператора)

на обработку своих персональных данных с целью

____________________________________________________________,

(указывается цель в соответствии с правилами обработки персональных данных, утвержденными оператором)

а также предоставлять сведения в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами, следующих моих персональных данных:

- ___________________________________________________________.

(указываются персональные данные в соответствии с перечнем персональных данных, обрабатываемых в связи с реализацией служебных или трудовых отношений, а также в связи с оказанием государственных услуг и осуществлением государственных функций, утвержденным оператором)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Обработка моих персональных данных может осуществляться как с использованием средств автоматизации, так и без их использования (на бумажных носителях).

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональных данных между Оператором и третьими лицами в соответствии с заключенными контрактами (договорами) и соглашениями в целях соблюдения моих законных прав и интересов.

Оператор гарантирует, что обработка моих персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и правилами обработки персональных данных в информационных системах персональных данных, утвержденными оператором.

Данное Согласие действует с _{___________________________________} и до истечения

(дата подписания настоящего Согласия)

сроков, установленных действующим законодательством Российской Федерации.

Я уведомлен (а) о праве на досрочный отзыв настоящего Согласия в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Я подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

______________ / ____________

(подпись) (расшифровка подписи)

"____"___________20___г.

(дата подписи)