Приложение N 1. Заявление поставщика социальных услуг на компенсацию за предоставление социальных услуг

Приложение N 1
к размеру и порядку выплаты компенсации поставщикам
социальных услуг, предоставляющим гражданам социальные
услуги, предусмотренные индивидуальной программой,
включенным в реестр поставщиков социальных услуг
в Новосибирской области, но не участвующим в выполнении
государственного задания (заказа)

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ поставщика социальных услуг на компенсацию за предоставление социальных услуг от ___ _________ _______ года

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя социальных услуг	Наименование социальной услуги	Количество	Тариф	Сумма (руб.)
Итого

Банковские реквизиты поставщика социальных услуг _________________________________________________________________________________ Даю согласие на осуществление проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий министерством социального развития Новосибирской области и министерством финансов и налоговой политики Новосибирской области. Сообщаю, что ранее не получал субсидию за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на возмещение недополученных доходов и (или) финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с предоставлением бесплатно или за частичную плату социальных услуг, в отношении которых обращаюсь за компенсацией.

Главный бухгалтер
МП	(подпись)		(расшифровка подписи)

Руководитель
МП	(подпись)		(расшифровка подписи)