Приложение N 3. Акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3
к Порядку

                                       Акт

             приемочной комиссии, подтверждающий завершение

                переустройства и (или) перепланировки жилого

                            (нежилого) помещения

г. Кольчугино                                         "__"_________ 20 __

_________________________________________________________________________

                              (наименование объекта)

Приемочная    Комиссия,  утвержденная     постановлением    администрации

Кольчугинского    района  от ___ N __ "О  создании  приемочной  комиссии,

подтверждающей  завершение  переустройства  и (или) перепланировки жилого

помещения" в составе:

Председатель

комиссии: _______________________________________________________________

Секретарь комиссии

_________________________________________________________________________

Члены

комиссии: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Собственником помещения либо уполномоченным им лицом

_________________________________________________________________________

                              (наименование лица)

предъявлено к приемке помещение переустроенное и (или)    перепланируемое

_________________________________________________________________________

                             (наименование объекта)

по адресу:

_________________________________________________________________________

2. Переустройство и (или) перепланировка    помещения    осуществлено   в

соответствии с решением комиссии (уведомление от ________________________

N ___________) и на основании протокола от ______________________________

3. Проект на переустройство и (или) перепланировку объекта разработан   и

утвержден (согласован)

_________________________________________________________________________

4. Переустройство и (или) перепланировка выполнено:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

5. На объекте выполнены следующие работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Предложения приемочной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Приемочной комиссии предъявлена документация  в   полном    объеме   и

является приложением к настоящему акту.

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке переустроенное или перепланируемое помещение

________________________________________________________________________.

Председатель приемочной комиссии __________________________

Секретарь комиссии               __________________________

Члены приемочной комиссии:       __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________

                                 __________________________