Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Омской области
от 25 сентября 2019 года N 315-п

"Приложение N 7
к постановлению
Правительства Омской области
от 20 мая 2015 года N 119-п

	В __________________________________ (наименование уполномоченного органа)
Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________

     2.  При  наличии  факта  смены  фамилии,  имени,  отчества   указать

предыдущие данные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Место жительства заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Реквизиты   документа,    удостоверяющего   личность   заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя): _________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи      настоящего      заявления     представителем      заявителя):

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _________________

_________________________________________________________________________

     8. Контактные телефоны: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основание предоставления земельного участка:  подпункт   пункта 1

статьи 3 Закона Омской области  "О  предоставлении  отдельным  категориям

граждан земельных участков в собственность бесплатно".

     10. Прошу предоставить в собственность бесплатно для индивидуального

жилищного  строительства,   садоводства,   ведения   личного   подсобного

хозяйства (нужное подчеркнуть) земельный участок с кадастровым номером

     11. Сведения о членах семьи, которым земельный участок, указанный  в

пункте  10  настоящего  заявления,  предоставляется   в   общую   долевую

собственность   (для   граждан,    которые   являлись    членами   семей,

зарегистрированных   в  качестве  многодетных   семей  в  соответствии  с

областным законодательством, на момент постановки на учет в качестве лиц,

имеющих  право  на  предоставление  земельного  участка  в  собственность

бесплатно):

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при  наличии   факта  смены   фамилии,   имени,   отчества   указать

предыдущие данные: ______________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при   наличии  факта   смены  фамилии,   имени,   отчества   указать

предыдущие данные: ______________________________________________________

     - место жительства: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     место жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     при наличии факта смены фамилии, имени, отчества указать  предыдущие

данные: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     место жительства: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Сведения  о  составе  лиц,  зарегистрированных  по   месту моего

жительства:

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

      (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   сведений   и   документов,

представленных мной при постановке на  учет  в  качестве  лица,  имеющего

право на предоставление земельного  участка  в  собственность  бесплатно,

достоверность сведений и документов, представленных  в  случае  изменения

обстоятельств, послуживших основанием для постановки  на  такой   учет, а

также   отсутствие   обстоятельств,   являющихся   в       соответствии с

законодательством основаниями  для  отказа  в  предоставлении  земельного

участка.

     13. Результат рассмотрения заявления  прошу  предоставить  следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа при личном обращении в уполномоченный орган
	в виде бумажного документа, направленного уполномоченным органом посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или государств