Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на строительство (приобретение) жилого помещения

Приложение N 1 к Административному регламенту
министерства строительства и
жилищно-коммунального хозяйства Саратовской
области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальных выплат за счет средств
федерального бюджета на строительство
(приобретение) жилья гражданам, нуждающимся в
получении социальных выплат на строительство
(приобретение) жилых помещений"

                             ____________________________________________

                              (должностному лицу уполномоченного органа)

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                             ____________________________________________

                             паспорт ____________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: _________________________

                               Заявление

     Прошу  предоставить  мне   социальную   выплату   на   строительство

(приобретение)  жилого  помещения   в   соответствии   с   постановлением

Правительства Саратовской области  от  9  октября  2008 года   N 382-П "О

порядке предоставления отдельным категориям граждан социальных выплат  на

строительство (приобретение) жилых помещений" за счет средств ___________

_________________________________________________________________________

     Состав моей семьи ________________ человек:

     1) заявитель _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                  по месту жительства)

     2) супруг(а) _______________________________________________________

                  (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации

                                       по месту жительства)

     3) __________________________________________________________ и т д.

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения,

                     адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

проживаю с "___" ______________ года в жилом помещении по адресу: _______

_______________________________________ общей площадью _____________ кв.м

на основании ____________________________________________________________

             (указать основание: на основании договора социального найма,

_________________________________________________________________________

 на основании права собственности (долевой, общедолевой, совместной), на

_________________________________________________________________________

   на основании соглашения (договора) с собственником жилого помещения,

                                другое)

     Совместно со мной в данном жилом помещении проживают человек,  в том

числе:

     а) члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________и т.д.;

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     б) не члены моей семьи:

     1) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     2) ________________________________________________________________;

           (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     3) __________________________________________________________ и т д.

       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, основание проживания)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  признанном   непригодным для

проживания и ремонту или реконструкции не подлежащем:

     На основании _______________________________________________________

                     (указать нормативный правовой акт и его реквизиты)

указанное   жилое   помещение  признано  непригодным  для   проживания  и

ремонту или реконструкции не подлежит.

     Следующая информация указывается при наличии  у  заявителя  и  (или)

членов его семьи нескольких  жилых  помещений,  занимаемых  по  договорам

социального  найма,  договорам  найма  жилых  помещений   жилищного фонда

социального   использования   и   (или)   принадлежащих     им   на праве

собственности:

     Сообщаю сведения о наличии у меня и (или)  членов  моей  семьи  иных

жилых помещений:

     1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                       (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

        жилого помещения жилищного фонда социального использования;

                           на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ____________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ______________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

 жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

        договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                      использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью _________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ____________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства,  основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2. _________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     а) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                      (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

        договору найма жилого помещения жилищного фонда социального

                     использования; на праве собственности)

по адресу: _________________________________ общей площадью _______ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) жилое помещение, занимаемое _____________________________________

                                       (по договору социального найма;

_________________________________________________________________________

        договору наймажилого помещения жилищного фонда социального

                   использования; на праве собственности)

по адресу: ______________________________________________________________

общей площадью ____________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживают ______________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     3) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли  свое  место  жительства  в  течение   пяти лет,

предшествовавших дню обращения для признания их в качестве нуждающихся  в

жилых помещениях:

     В течение пяти лет, предшествовавших дню обращения,  я,  члены  моей

семьи проживали:

     а) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

_____________________________________ общей площадью ______________ кв.м.

     В данном жилом помещении проживали __________ человек:

     1) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

_________________________________________________________________________

  жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     б) в жилом помещении по адресу: ____________________________________

общей площадью __________ кв

     В данном жилом помещении проживали ____________ человек:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту

__________________________________________________________________ и т.д.

жительства, основание проживания, период проживания в жилом помещении)

     Следующая информация указывается в случае, если  заявитель  и  (или)

члены его семьи изменяли фамилию, имя или отчество:

     1) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                           Ф.И.О. до изменения)

     2) _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. в настоящее время, дата изменения, причины изменения,

                           Ф.И.О. до изменения)

__________________________________________________________________ и т.д.

     Следующая информация указывается в случае, если заявитель  относится

к отдельным категориям граждан, имеющим льготы по  предоставлению  жилья,

установленным   федеральным   законодательством   или   законодательством

области:

     Я отношусь к категории ____________________________________________,

                                     (указать номер статьи,

_________________________________________________________________________

номер и название закона, устанавливающего льготу по предоставлению жилья)

что подтверждается (нужное заполнить):

     а) удостоверением _____________ серия _____________ N ______________

выданным ________________________________________________________________

                                (наименование)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда выдано)

     б) следующими документами:

_________________________________________________________________________

     (указать наименование документа (справка, медицинское заключение

                           или другое) и его реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) __________________________________________________________ и т.д.

     Действия  с  намерением  приобретения  права  состоять  на   учете в

качестве нуждающихся в жилых помещениях, в результате которых я  и  члены

моей семьи могут быть признаны нуждающимися в жилых помещениях  (действия

по  намеренному  ухудшению  жилищных  условий),  в  течение     пяти лет,

предшествовавших дню обращения в уполномоченный орган, не совершали.

     Достоверность    представленных     сведений         подтверждаю. Об

ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в  случае  утраты  оснований,  дающих  право  на   получение жилого

помещения по договору социального найма,  или  при  возникновении  других

обстоятельств,  при  которых  необходимость   в     предоставлении жилого

помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее тридцати дней  со

дня возникновения таких изменений.

     Я и проживающие совместно со мной члены семьи с  целью  рассмотрения

настоящего заявления даем согласие уполномоченным лицам

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение) в документальной и/или электронной форме своих нижеследующих

персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных":

     фамилии, имени, отчества;

     пола, возраста;

     даты и места рождения;

     данных документа, удостоверяющего личность;

     сведений о составе семьи;

     степени родства (свойства) с заявителем;

     сведений о регистрации по месту жительства;

     сведений об отсутствии (о наличии) жилых помещений.

     Настоящее согласие действует  со  дня  его  подписания  до   дня его

отзыва.

     Отзыв производится в письменной  форме,  если  иное  не  установлено

федеральным законом.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

     персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

  его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

           его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

     подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

    персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

  его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

           его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

      подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество полностью, адрес, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

 и выдавшем его органе (при получении согласия от представителя субъекта

    персональных данных - фамилия, имя, отчество, адрес представителя

субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

   его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

           его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

       подтверждающего полномочия этого представителя), подпись, дата)

     Документы ______________________________________________________ гр.

принял ______________________________ "____" ________________ 20____ года

                                      Подпись заявителя _________________

Подпись специалиста _________________