Приложение N 1

Приложение N 1
к Указу Губернатора Свердловской области
от 25 сентября 2019 г. N 462-УГ

Приложение N 1
к Порядку возбуждения ходатайств
о награждении знаками отличия
Свердловской области и ходатайств
о присвоении почетных званий
Свердловской области

Форма

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                     для представления к награждению

                    знаком отличия Свердловской области

           или присвоению почетного звания Свердловской области

                                _________________________________________

                                       (наименование знака отличия

                                _________________________________________

                                Свердловской области или почетного звания

                                _________________________________________

                                           Свердловской области)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                            (точное наименование должности и организации

                              с указанием организационно-правовой формы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________ 4. Дата рождения __________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                          образование)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

               (наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание (воинское звание) ______________________

8. Какими    государственными,    ведомственными,    региональными    или

муниципальными наградами награжден(а) и год награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ 11. Стаж работы в отрасли _____________

12. Стаж работы в должности _____________________________________________

13.  Трудовая   деятельность   (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм. гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

            Руководитель

кадрового подразделения организации

____________________________________ ____________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                    М.П.

"___" ___________ 20 __ г.                            ___________________

                                                           (подпись)

14.  Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   и   достижений

представляемого  к  награждению  знаком  отличия Свердловской области или

присвоению  почетного  звания  Свердловской  области (при представлении к

очередной  награде  Свердловской  области  указываются  заслуги с момента

предыдущего награждения)

15.  Основные   финансово-экономические  показатели  работы   организации

(заполняется    в  случае  представления  к  награждению  знаком  отличия

Свердловской    области  или  присвоению  почетного  звания  Свердловской

области    руководителя    организации    или   заместителя  руководителя

организации)

Номер строки	Показатели	Единица измерения	Отчетные периоды (по годам)
1.	Стоимость основных фондов	тыс. рублей
2.	Среднесписочная численность работающих	человек
3.	Размер среднемесячной заработной платы	тыс. рублей
4.	Объем реализации продукции, работ, услуг	тыс. рублей
5.	Чистая прибыль	тыс. рублей
6.	Рентабельность производства	процентов
7.	Инвестиции в основной капитал	тыс. рублей
8.	Дебиторская задолженность (с выделением просроченной)	тыс. рублей
9.	Кредиторская задолженность (с выделением просроченной)	тыс. рублей
10.	Сумма налогов, уплаченных:	тыс. рублей
	в федеральный бюджет
	в бюджет субъекта Российской Федерации
	в государственные внебюджетные фонды

Кандидатура _______________________ к награждению _______________________

               (фамилия, инициалы   (присвоению    (наименование знака

                  награждаемого)      почетного    отличия или почетного

                                      звания             звания)

рекомендована общим собранием коллектива организации

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

_________________________________________________________________________

протокол от "____" ___________ 20 ___ г. N _______

      Руководитель организации           Председательствующий на общем

                                       собрании коллектива организации

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

        (фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

____________________________________ ____________________________________

              (подпись)                             (подпись)

М.П.

"___" ___________ 20 __ г.

                               СОГЛАСОВАНО:

 Наименование должности руководителя органа

государственной власти Свердловской области,

      вносящего представление (иного

уполномоченного правовыми актами Губернатора

         Свердловской области лица)

____________________________________________

____________________________________________ ____________________________

          (фамилия, инициалы)                        (подпись)

М.П.

                                               "___" ___________ 20 __ г.

       Вице-губернатор Свердловской области

   (Первый Заместитель Губернатора Свердловской

        области, Заместитель Губернатора

           Свердловской области) *(1)

____________________________________________

____________________________________________ ____________________________

          (фамилия, инициалы)                        (подпись)

М.П.

                                               "___" ___________ 20 __ г.

____________________________________________

*(1)  Строка включается  при  формировании  наградного  листа  областными

исполнительными  органами  государственной  власти,  Свердловской области

деятельность которых курирует   Вице-губернатор Свердловской области, или

Первый   Заместитель   Губернатора  Свердловской  области,  или  один  из

заместителей Губернатора Свердловской области.