Приложение 5. Рекомендуемая форма направления на комиссию комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору больных на проведение заместительной почечной терапии

Приложение 5
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 09.09.19 N 2608

                        Рекомендуемая форма 

 направления на комиссию комитета здравоохранения Волгоградской области

    по отбору больных на проведение заместительной почечной терапии

_________________________________________________________________________

               Наименование медицинской организации

Ф.И.О.                              Инвалидность (I, I I, I I I группа)

Возраст (____лет)

Место регистрации:

Контактный номер телефона:

Диагноз:

                         Проводимое обследование:

ЭКГ. Дата: Результат. -

ЭхоКГ. Дата: Результат: ФВ  (по  Тейкхольцу) - %; ФВ  (по  Симпсону) - %;

 U S - %; ПЖ - см,  ЛЖ КДР - см,  ЛЖ КСР - см, ИКДР - см/м 2 ,  МЖП - см,

ЗСЛЖ - см, ММЛЖ - г, ОТС - %, Площадь тела - м2,  ИММЛЖ - г/м2,  Ао - см,

уплотнена, СВ - см, ВО - см, ЛА - см, Умах - м/с, ЛП - см, ИЛП - см/м 2 ,

ПП - см, ИПП - см/м 2 , АК - Умах - м/с; МК - Е/А- ;  ВИР - мс;  ДТ - мс;

Ур - см/с, ТК - б/о; КЛА - б/о; Перикард - б/о.Заключение:

ФГДС. Дата. Заключение:

УЗИ ОБП. Дата: Результат: Печень:

Желчный пузырь:

Холедох:

Воротная вена:.

Поджелудочная железа:

Селезенка:

Заключение:

УЗИ почек. Дата: Результат:

размеры: правая - левая - контуры:. Паренхима почек: Почечный синус: ЧЛС:

Наличие конкрементов: Экскурсия почек: Заключение: Рентгенография ОГК:

Консультации   профильных   специалистов   (при   наличии   сопутствующей

патологии):

                    Лабораторные анализы при поступлении

Группа крови:          Резус фактор:                     Дата:

Дата:	ВИЧ N	IHBsAg N	Антитела к ВГС N	Сифилис N 1

     Общий анализ крови

1 Дата:

Er (x /л)

Hb (г/л)

ЦП

Le (х /л)

Э

П

С

Л

М

Тr (х /л)

ВСК

СОЭ (мм/ч)

     Биохимия крови

Дата:	Глюкоза (ммоль/л)	1 Общ.бе 2 лок (г/л)	Бил.общ (мкмоль/л)	Бил.пр. (мкмоль/л)	Бил.непр. (мкмоль/л)	Мочевина (ммоль/л)	Креатинин (мкмоль/л)	АлАТ ( /л)	АсАТ ( /л	Холестерин (ммоль/л)

       Коагулограмма

Дата:	Глава Н О	Фибриноген (г/л)	АЧТВ (сек)
	Глава 3

     СКФ (по формуле CKD - Epi, 2011 г.) - Общий белок и фракции:

Дата:	Общий белок	Альбумины	Глобулины 1	А/Г

     Электролиты крови:

Дата:	Са (ммоль/л)	К (ммоль/л) Na (ммоль/л)	Р (ммоль/л)

     Общий анализ мочи

Цвет	Реакция	Ph	Уд. вес		Прозрачн.		Белок	Le	Er
Дата:	Цилиндры		Эпителий.С.С					Бактерии Грибы
гиалин	зернист	восков	Соли	Слизь		плоск	почечн

Сведения о вакцинации от гепатита В:

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости:

Дата:

Ф.И.О. врача:

Контактный номер врача:

N и дата протокола врачебной комиссии: