Приложение 6. Заявка для участия крестьянского (фермерского) хозяйства в конкурсе по отбору граждан и крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов "Агростартап"

Приложение 6

к приказу Министерства сельского

хозяйства Тверской области

от 24.09.2019 N 6-нп

В Конкурсную комиссию по отбору на предоставление грантов юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам в рамках оказания государственной поддержки (грантов "Агростартап")

Форма

Лист 1

Заявка
для участия крестьянского (фермерского) хозяйства в конкурсе по отбору граждан и крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов "Агростартап"

1. Данные главы крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	ОГРНИП
1.5.	Дата регистрации
1.6.	ИНН
1.7.	Основной код по ОКВЭД
1.8.	Код по ОКВЭД, на который претендует заявитель
1.9.	ОКТМО

2. Пол (Нужное отметить знаком - V)

__ Муж. __ Жен.

3. Сведения о рождении

3.1.	Дата рождения
3.2.	Место рождения

4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)

__ Гражданин РФ __ Иностранный гражданин __ Лицо без гражданства

	Адрес	Крестьянского (фермерского) хозяйства	Главы КФХ
5.1.	Почтовый индекс
5.2.	Субъект РФ
5.3.	Район
5.4.	Населенный пункт
5.5.	Улица
5.6.	Номер дома
5.7.	Квартира (офис)

6. Контактные телефоны ________________

7. Электронный адрес (при наличии) __________________

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке и документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_________________

(подпись, печать (при наличии))

Лист 2

8. Данные документа, удостоверяющего личность

8.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
8.2.	Серия	8.3.	Номер	8.4.	Дата выдачи
8.5.	Кем выдан
8.6.	Код подразделения

9. Планируемое количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя ______

10. Количество членов семьи главы К(Ф)Х - потенциальных членов К(Ф)Х _________

11. До подачи документов на конкурс заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет) ____

12. Отсутствует просроченная задолженность по возврату в областной бюджет Тверской области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами Тверской области, и иная просроченная задолженность перед областным бюджетом Тверской области (отметить Да/Нет) ____

13. Заявитель обязуется осуществлять сельскохозяйственную производственную деятельность на сельской территории в течение не менее 5 лет с даты получения средств господдержки (отметить Да/Нет) ____

14. Образование главы К(Ф)Х (Нужное отметить знаком - V)

__ Общее __ Начальное профессиональное __ Среднее профессиональное __ Высшее

15. Отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (отметить Да/Нет) ____

16. Заявитель является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, соответствующего направлению деятельности проекта, и имеет обязательство сдавать в указанный кооператив произведенную продукцию (отметить Да/Нет) ____

17. Наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива ______________

18. ИНН кооператива ____________________

19. Заявитель ранее являлся получателем средств финансовой поддержки: гранта на развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе гранта на развитие семейной животноводческой фермы, единовременных выплат, выплат на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, средств финансовой поддержки или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства (отметить Да/Нет) ____

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке и документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_________________

(подпись, печать (при наличии))

Лист 3

20. Заявитель соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным Законом от 24.07.2007 г. N 207-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить Да/Нет) ____

21. Заявитель находится в процессе реорганизации, или ликвидации, или банкротства. или имеет ограничение на осуществление хозяйственной деятельности (отметить Да/Нет) ____

22. Заявитель является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов (отметить Да/Нет) ____

23. Заявитель получает в текущем финансовом году или на дату предоставления заявки средства из областного бюджета Тверской области в соответствии с иными нормативными правовыми актами Тверской области на цели, установленные Порядком предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам, утвержденным постановлением Правительства Тверской от 29.05.2019 N 206-пп (отметить Да/Нет) ____

24. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме _________________ руб.

25. Необходимая сумма гранта _________________ руб.

26. в том числе сумма средств для внесения в неделимый фонд сельскохозяйственного потребительского кооператива _________________ руб.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке и документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_________________

(подпись, печать (при наличии))