Приложение 8. Заявка для участия физического лица в конкурсе по отбору граждан и крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов "Агростартап"

Приложение 8

к приказу Министерства сельского

хозяйства Тверской области

от 24.09.2019 N 6-нп

В Конкурсную комиссию по отбору на предоставление грантов юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, физическим лицам в рамках оказания государственной поддержки (грантов "Агростартап")

Форма

Лист 1

Заявка
для участия физического лица в конкурсе по отбору граждан и крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов "Агростартап"

1. Данные заявителя

1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
1.4.	Код по ОКВЭД, на который претендует заявитель
1.5.	ОКТМО

2. Пол (Нужное отметить знаком - V)

__ Муж. ___ Жен.

3. Сведения о рождении

3.1.	Дата рождения
3.2.	Место рождения

4. Гражданство (Нужное отметить знаком - V)

__ Гражданин РФ __ Иностранный гражданин __ Лицо без гражданства

5. Место регистрации в Российской Федерации

5.1.	Почтовый индекс
5.2.	Субъект РФ
5.3.	Район
5.4.	Населенный пункт
5.5.	Улица
5.6.	Номер дома
5.7.	Квартира (офис)

6. Контактные телефоны ___________

7. Электронный адрес (если есть) ________________

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке и документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_______________

(подпись)

Лист 2

8. Данные документа, удостоверяющего личность

8.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
8.2.	Серия	8.3.	Номер	8.4.	Дата выдачи
8.5.	Кем выдан
8.6.	Код подразделения

9. Планируемое количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя _____

10. Количество членов семьи главы К(Ф)Х - потенциальных членов К(Ф)Х ______

11. До подачи документов на конкурс заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства или совместное ведение личного подсобного хозяйства не менее 3 лет (отметить Да/Нет) ____

12. Заявитель является или ранее являлся главой крестьянского (фермерского хозяйства) (отметить Да/Нет) ____

13. Заявитель обязуется осуществлять сельскохозяйственную производственную деятельность на сельской территории в течение не менее 5 лет с даты получения средств господдержки (отметить Да/Нет) ____

14. Образование заявителя (Нужное отметить знаком - V)

___ Общее ___ Начальное профессиональное ___ Среднее профессиональное ___ Высшее

15. Заявитель является учреди гелем (участником) коммерческой организации на день подачи заявки (отметить Да/Нет) ____

16. Заявитель является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, соответствующего направлению деятельности проекта, и имеет обязательство сдавать в указанный кооператив произведенную продукцию (отметить Да/Нет) ____

17. Наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива

18. ИНН кооператива

19. Заявитель ранее являлся получателем средств финансовой поддержки: гранта на развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе гранта на развитие семейной животноводческой фермы, единовременных выплат, выплат на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, средств финансовой поддержки или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянскою (фермерского) хозяйства (отметить Да/Нет) ____

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке п документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_______________

(подпись)

Лист 3

20. Заявитель является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов (отметить Да/Нет) ____

21. Заявитель имеет среднее специальное, либо высшее сельскохозяйственное образование или получил дополнительное профессиональное образование по сельскохозяйственной специальности (отметить Да/Нет) ____

22. Заявитель имеет трудовой стаж в сельском хозяйстве не менее 3 лет (отметить Да/Нет) ____

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.)	Адрес организации
поступления	ухода

23. На момент подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ________ руб.

24. Необходимая сумма гранта ______________ руб.

25. в том числе сумма средств для внесения в неделимый фонд сельскохозяйственного потребительского кооператива ____________________ руб.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке и документах, мною проверены, являются достоверными и соответствуют действительности.

Подтверждаю свое согласие на передаче и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации,

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению из областного бюджета Тверской области грантов "Агростартап" крестьянским (фермерским) хозяйствам.

Заявитель

_______________

(подпись)