Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе среди студентов высших и средних профессиональных учебных заведений города Омска "Идеи молодых и перспективных"

Приложение
к Положению о городском
конкурсе среди студентов высших
и средних профессиональных учебных
заведений города Омска "Идеи
молодых и перспективных"

Заявка
на участие в городском конкурсе среди студентов высших и средних профессиональных учебных заведений города Омска "Идеи молодых и перспективных"

Регистрационный номер конкурсной работы (присваивается при регистрации)
Тема конкурсной работы
Фамилия, имя, отчество участника конкурса
Место учебы (наименование высшего (среднего профессионального) учебного заведения города Омска, факультет, курс)
Возраст (полных лет) участника конкурса
Адрес места жительства участника конкурса
Номера контактных телефонов участника конкурса
Адрес электронной почты участника конкурса
Конкурсная работа представлена на (нужное отметить): бумажном носителе информации на ___ листах, электронном носителе информации
Я _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество участника конкурса) проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________________________________, паспорт: серия ___________________ номер __________________________, выданный _____________________________________________________________________, являюсь автором конкурсной работы, представленной на конкурс.      С Положением о городском конкурсе среди студентов высших и средних профессиональных учебных заведений города Омска "Идеи молодых и перспективных" полностью ознакомлен(а) и согласен(на)
Даю согласие на использование в дальнейшем Администрацией города Омска в некоммерческих целях разработанной мною конкурсной работы
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим даю согласие департаменту финансов и контроля Администрации города Омска, расположенному по адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 34, на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях участия в конкурсе. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в департамент финансов и контроля Администрации города Омска
Дата	Подпись участника конкурса
	(подпись)			(фамилия, имя, отчество)