Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку обеспечения пенсионеров Республики
Татарстан санаторно-курортным лечением
(в редакции постановления КМ РТ
от 26 сентября 2019 г. N 877)

Форма

                              Руководителю Управления (отдела) социальной

                              защиты Министерства труда, занятости

                              и социальной защиты Республики Татарстан в

                              ______________________ муниципальном районе

                              (городском округе) Республики Татарстан

                              от _______________________________________,

                                    (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                              являющегося _______________________________

                                               (категория заявителя)

                              Паспорт серия __________ N ________________

                              Когда, кем выдан __________________________

                              СНИЛС* ____________________________________

                              Адрес регистрации по месту жительства _____

                              ___________________________________________

                              Адрес фактического проживания _____________

                              ___________________________________________

                              Телефоны:

                              домашний: _________________________________

                              мобильный: ________________________________

                              e-mail: ___________________________________

                                Заявление

          на обеспечение путевкой на санаторно-курортное лечение

                           на льготных условиях

 Прошу Вас обеспечить ___________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью (последнее при наличии))

 путевкой  на  санаторно-курортное  лечение  на   льготных     условиях в

 соответствии  с  представленной  справкой  для  получения     путевки на

 санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от .

 (дата) (код заболевания)

      1. Сведения о составе семьи*:

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения
1.
2.
3.

      2. Сведения о наличии в собственности заявителя и членов его  семьи

 имущества*:

N п/п	Ф.И.О.	Вид имущества	Вид собственности
1.
2.
3.
4.
5.
6.

      В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

 "О персональных данных" даю свое согласие  на  обработку,  в  том  числе

 сбор, уточнение, использование, передачу персональных данных,  указанных

 в настоящем заявлении, третьим лицам в  системе  информационного  обмена

 персональных данных.

      Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

      Согласен на  получение  информации,  в  том  числе  об  обеспечении

 путевкой на санаторно-курортное лечение на  льготных  условиях   либо об

 отказе в обеспечении путевкой на санаторно-курортное лечение на льготных

 условиях. Согласен на оповещение:

      в письменной форме по почтовому адресу: __________________________;

      СМС-сообщением на телефон: _______________________________________;

      в  форме  электронного  документа  по  адресу  электронной   почты:

 _______________________________________________________________________;

      через  личный  кабинет  в  государственной  информационной  системе

 Республики  Татарстан  "Портал  государственных  и  муниципальных  услуг

 Республики Татарстан": ________________________________________________.

      Я уведомлен о  том,  что  в  случае  каких-либо  изменений  (адрес,

 телефон   и   т.д.),   касающихся   обеспечения   меня    путевкой    на

 санаторно-курортное  лечение,   а   также   информирования,   необходимо

 известить об этом  Управление  (отдел)  социальной  защиты  Министерства

 труда,  занятости   и   социальной   защиты   Республики     Татарстан в

 _________________ муниципальном  районе  (городском  округе)  Республики

 Татарстан.

 "___"_______ 20__ г. ________________ __________________________________

                         (подпись)     (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

      Заявление принял специалист Управления (отдела)  социальной  защиты

 Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Татарстан в

 _________________________  муниципальном   районе   (городском   округе)

 Республики Татарстан.

      Сведения,  содержащиеся  в   документе,   удостоверяющем   личность

 заявителя, проверены.

      Заявление с приложенными к нему  документами  в  количестве  ______

 экземпляров приняты и зарегистрированы "___"_________ N ______.

 "___"_____ 20__ г. ___________ _________________________________________

                     (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                              специалиста)

_______________________________линия отреза______________________________

                                 Расписка

 Заявление от ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 на предоставление ______________________________________________ путевки

                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

 на санаторно-курортное лечение в соответствии с представленной  справкой

 для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у от

 ___________________ ____________________________________________________

       (дата)                        (код заболевания)

 принял специалист Управления  (отдела)  социальной  защиты  Министерства

 труда,  занятости   и   социальной   защиты   Республики     Татарстан в

 ______________________   муниципальном   районе    (городском    округе)

 Республики Татарстан.

 "___"_____ 20__ г. ___________ _________________________________________

                     (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                              специалиста)

* Необязательно к заполнению.