Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к постановлению
Администрации муниципального
образования город Саяногорск
от 25 сентября 2019 г. N 697

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

город Саяногорск

"___" ___________ 20__ г.

Субъект персональных данных: ___________________________________________

________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ______ N _________ выдан __________________________

     (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

_______________________________________________________________________.

В лице представителя субъекта  персональных данных (заполняется в случае

получения   согласия  от  представителя  субъекта   персональных данных)

________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

______________ серия ______N _________ выдан ___________________________

     (вид и реквизиты основного документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

_______________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании__________

________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного  документа, подтверждающего полномочия

представителя)  принимаю  решение  о  предоставлении  моих  персональных

данных   и   свободно,  своей  волей и в своем  интересе  даю   согласие

Администрации   муниципального   образования   город   Саяногорск (далее

- Оператор),  расположенной(му)  по  адресу: Республика  Хакасия,  город

Саяногорск,  микрорайон  Советский,   дом N 1,  на  обработку  следующих

персональных  данных:

N  п/п	Вид персональных данных	Согласие на обработку дается проставлением знака "V"
1.	Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения)
2.	Дата и место рождения
3.	Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания)
4.	Паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность, включая серию, номер, дату выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения
5.	Сведения об образовании (наименование и год окончания образовательной организации, наименование и реквизиты документа об образовании, направление подготовки или специальность, квалификация по документу об образовании)
6.	Сведения о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательной или научной организации), ученой степени, ученого звании (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов)
7.	Сведения о владении иностранными языками, степень владения
8.	Сведения о выполняемой работе с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
9.	Данные трудовой книжки, сведения об опыте работе, занимаемой должности, трудовом стаже, заработной плате
10.	Сведения о воинской обязанности и воинском звании (реквизиты документов воинского учета)
11.	Сведения о допуске к государственной тайне с указанием периода работы, службы, учебы, оформления, его формы, номера и даты
12.	Сведения о пребывании за границей (страна, год и цель пребывания)
13.	Сведения о присвоенных классных чинах федеральной гражданской службы, воинских или специальных званиях, классных чинах правоохранительной службы, классных чинах гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационных разрядах государственной службы, квалификационных разрядах или классных чинах муниципальной службы (кем и когда присвоены)
14.	Сведения о близких родственниках (отец, мать, братья, сестры и дети, супруг (супруга)), в том числе бывших, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство: фамилия, имя, отчество, сведения об их изменении с указанием даты, места и причины изменения
15.	Сведения свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния, сведения о составе семьи и наличии иждивенцев, сведения о месте работы или учебы членов семьи
16.	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета
17.	Сведения об идентификационном номере налогоплательщика
18.	Сведения страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования граждан
19.	Сведения о состоянии здоровья, результаты обязательных медицинских осмотров (обследований)
20.	Сведения, содержащиеся в справке о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера субъектов персональных данных, а также их супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
21.	Сведения экзаменационного, аттестационного листа муниципального служащего и отзывы об исполнении им должностных обязанностей за аттестационный период и уровне его знаний, навыков, умений (профессиональном уровне)
22.	Сведения документов о начале служебной проверки, ее результатах, об отстранении муниципального служащего от замещаемой должности муниципальной службы
23.	Сведения трудового договора, а также дополнений и изменений, внесенных в трудовой договор
24.	Сведения о результатах проверки достоверности и полноты представленных муниципальным служащим сведений о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведений о соблюдении муниципальным служащим ограничений, установленных федеральными законами
25.	Сведения о социальных льготах и о социальном статусе (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), являющийся основанием для предоставления льгот и статуса
26.	Содержание подлинников и копий распоряжений, приказов по личному составу
27.	Содержание рекомендаций, характеристик в отношении субъекта персональных данных
28.	Биометрические данные (фотографии субъекта персональных данных)
29.	Сведения о земельных участках субъекта персональных данных
30.	Сведения о счетах в банках субъекта персональных данных
31.	Сведения о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства)
32.	Номер контактного телефона или сведения о других способах связи
33.	Информация о наличии или отсутствии судимости
34.	Информация о государственных наградах, иных наградах и знаков отличия
35.	Иные персональные данные, предоставленные субъектом персональных данных

в целях: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

            (указывается цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения

цели обработки персональных данных или его отзыва.

Перечень действий с персональными  данными, на совершение которых дается

согласие: сбор, запись, систематизация,  накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление в документальной,  электронной,  устной форме (в случае  отказа

от каких-либо действий их нужно зачеркнуть).

Общее описание используемых  оператором  способов обработки персональных

данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться

путем смешанной обработки  персональных  данных с использованием средств

автоматизации,  подключенных  к  информационным  системам  Администрации

муниципального  образования  город  Саяногорск, и/или без  использования

таких средств.

Мне разъяснено, что настоящее согласие  может быть отозвано путем подачи

письменного заявления.

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае  отзыва настоящего согласия оператор

вправе  продолжить обработку персональных данных без моего согласия  при

наличии оснований, указанных в пунктах  2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 

статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Наименование  или  фамилия, имя, отчество и адрес лица,  осуществляющего

обработку  персональных данных  по  поручению оператора, если  обработка

будет поручена такому лицу

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных (его представителя):

________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

_________________

     (дата)

Исполняющий обязанности Управляющего делами Администрации муниципального образования г. Саяногорск

Е.Ю. Михалева