Приложение 2. Заявление о предоставлении в аренду имущества муниципальной казны без проведения торгов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление Администрации рабочего поселка Кольцово Новосибирской области от 12 октября 2016 г. N 909

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту

(с изменениями от 12 октября 2016 г.)

                                     Главе рабочего поселка Кольцово

                                     _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении в аренду имущества муниципальной

                        казны без проведения торгов

Я, _____________________________________________________________________

            (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) и

                         дата рождения Заявителя)

паспорт серии ________ N _______________ код подразделения _____________

выдан "____" ______________ _____ г. ___________________________________

                                          (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

 Адрес  постоянной  регистрации  по  месту  жительства  (с указанием

индекса):

________________________________________________________________________

________________________________ Контактный телефон ____________________

ИНН ______________________________ ОГРН ________________________________

                   (для индивидуального предпринимателя)

в лице представителя ___________________________________________________

                      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии)

Паспорт серии ________ N ______________ код подразделения ______________

выдан "____" ______________ _____ г. ___________________________________

                                            (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________

Адрес постоянной регистрации по месту жительства (с указанием индекса):

________________________________________________________________________

действующего(ей) по доверенности, удостоверенной _______________________

                                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________________________________ "____" ______________ _____ г.

N в реестре ____________________________________________________________

по иным основаниям _____________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

прошу предоставить мне в аренду без проведения торгов

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Уведомление об исполнении моего заявления прошу предоставить:

    /---\

    |   | почтой;

    \---/

    /---\

    |   | по телефону;

    \---/

    /---\

    |   | электронной почтой по адресу ________________________________.

    \---/

Результат прошу предоставить:

    /---\

    |   | почтой;

    \---/

    /---\

    |   | на руки по месту сдачи заявки.

    \---/

Документы, прилагаемые к заявлению:

    /---\

    |   | копия документа, удостоверяющего личность Заявителя;

    \---/

    /---\

    |   | выписка   из   Единого государственного реестра индивидуальных

    \---/ предпринимателей;

    /---\

    |   | документ, удостоверяющий личность представителя Заявителя;

    \---/

    /---\

    |   | документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя.

    \---/

Документы, представленные для оказания услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Не возражаю против хранения, обработки и предоставления третьим лицам своих персональных данных для осуществления служебных функций по предоставлению муниципальной услуги.

"____" ________________ 20___ г. "_____" ч. "_____" мин.

          (дата и время подачи заявления)

_____________________ / _______________________________________________/

 (подпись Заявителя)            (полностью фамилия, имя и отчество

                                    (при наличии) Заявителя)

Заполняется должностным лицом, принявшим заявление:

Документы представлены на приеме	"____" ______________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления
N записи в электронной базе МАИС
Ведущий специалист отдела информации и информатизации
_______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	______________________________ (подпись специалиста)
Расписку с указанием перечня представленных документов и датой их подачи получил	______________________________ (подпись Заявителя)