Приложение N 2. Заявка на оказание финансовой поддержки

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным
(муниципальным) учреждениям),
индивидуальным предпринимателям -
производителям товаров, работ, услуг

                                                           В администрацию города Бердска

                                         ЗАЯВКА

                            на оказание финансовой поддержки

_________________________________________________________________________________________

               наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                        (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году финансовую поддержку в форме

_________________________________________________________________________________________

                                    (нужное указать)

_________________________________________________________________________________________

             Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер ________________________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________________________

3. Место регистрации ____________________________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________________________

5. Фактический адрес ____________________________________________________________________

6. ИНН __________________________________________________________________________________

7. КПП __________________________________________________________________________________

8. Коды ОКВЭД ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Наименование основного вида деятельности

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Код ОКТМО ___________________________________________________________________________

11. Код ОКПО ____________________________________________________________________________

12. Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) __________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

13. География поставок __________________________________________________________________

14.  Осуществляет  ли  организация  (индивидуальный   предприниматель)     следующие виды

деятельности (если "да" - отметить знаком "v"):

 деятельность в сфере игорного бизнеса;

 деятельность по производству подакцизных товаров;

 деятельность по реализации подакцизных товаров;

 деятельность   по   добыче   и   реализации   полезных   ископаемых     (за исключением

общераспространенных полезных ископаемых).

15. Получала ли организация (индивидуальный предприниматель) финансовую поддержку по иным

государственным или областным  программам  (если  "да"  -  указать  программу  поддержки,

мероприятие программы и дату получения поддержки) _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

16.   Находится   ли    организация    (индивидуальный          предприниматель) в стадии

реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет") _______________________________________

17. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки  (в  случае,  если  на  момент

подачи заявки расчетный счет открыт)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает свое согласие на обработку

сведений/персональных данных, содержащихся в представленных документах.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ____________________ (_________________________________)

Главный бухгалтер ___________________________________ (_________________________________)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.