Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 25.09.2019 N 554

                                    Начальнику ГКУ УСЗН по

                                    _____________________________________

                                               (город, район)

                                    от _________________________________,

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    дата рождения ______________________,

                                    проживающей по адресу: ______________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    СНИЛС _______________________________

                                Заявление                                

                     о предоставлении денежной выплаты                    

     Прошу  предоставить  мне денежную выплату в связи с проездом к месту

нахождения  лечебного  учреждения для проведения пренатальной (дородовой)

диагностики  нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно (нужное

подчеркнуть)  в рамках подпрограммы "Социальная поддержка семьи и детей в

Амурской  области"  государственной  программы Амурской области "Развитие

системы  социальной  защиты  населения  Амурской  области",  утвержденной

постановлением Правительства Амурской области от 25.09.2013 N 444.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

               (указываются наименование и реквизиты документов)

     Денежную выплату прошу произвести __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать реквизиты почтового отделения,

                   банковские реквизиты, номер счета)

___________                                                 _____________

 (подпись)                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

Заявление зарегистрировано N                       "__" ____________ 20__

______________________________________________________

 (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)