Приложение 3. Справка о проживании на момент смерти

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача выписок и справок на
основании домовой книги"

Справка выдана Администрацией муниципального образования Самарское Куркинского района

в том, что гр. ____________________________________________________

(Ф.И.О. умершего)

был(а) зарегистрирован(а) по адресу: пос. Самарский, Тульской обл.

ул. __________________, дом ____кв. _____ постоянно и по день смерти

____________________________________________________________________

(дата смерти)

Один или совместно с ним проживали:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Справка составлена на основании данных домовой книги и дана для предъявления в

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Глава Администрации муниципального образования Самарское Куркинского района

______________