Приложение N 1. Заявление об установлении факта невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются

Приложение N 1

Утверждена
приказом
департамента по труду
и социальной защите населения
Костромской области
от 20 сентября 2019 г. N 712

ФОРМА

                                    Директору  департамента  по  труду  и

                                    социальной      защите      населения

                                    Костромской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       об установлении факта невозможности проживания детей-сирот

        и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

        детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

          в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или

        членами семей нанимателей по договорам социального найма

                либо собственниками которых они являются

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а)  по  месту  жительства  (месту пребывания)  по адресу:

________________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: _______________________________,

                                            (указывается при наличии)

являюсь:

  /-\ законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

  \-/ попечения родителей;

  /-\ законным   представителем   недееспособного   или  ограниченного  в

  \-/ дееспособности  лица  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

      попечения  родителей,  лица,  которое относилось к категории детей-

      сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло

      возраста 23 лет;

  /-\ ребенком-сиротой  или ребенком, оставшимся без попечения родителей,

  \-/ приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на

      основании: ________________________________________________________

      __________________________________________________________________;

                 (указываются реквизиты документа о приобретении

               полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)

  /-\ лицом  из  числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения

  \-/ родителей;

  /-\ лицом,   которое   относилось  к  категории  детей-сирот  и  детей,

  \-/ оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц  из числа детей-сирот и

      детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  и достигло возраста

      23 лет;

  /-\ представителем, действующим на основании доверенности;

  \-/

прошу установить факт невозможности проживания: _________________________

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц и год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: серия ________ номер ___________

кем и когда выдан: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

________________________________________________________________________,

место проживания: ______________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

в жилом помещении по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

          (указываются фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)

даю согласие на обработку и использование:

  /-\ моих персональных данных;

  \-/

  /-\ персональных  данных  ребенка-сироты  или  ребенка, оставшегося без

  \-/ попечения родителей;

  /-\ персональных    данных    недееспособного   или   ограниченного   в

  \-/ дееспособности  лица  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без

      попечения  родителей,  лица,  которое относилось к категории детей-

      сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло

      возраста    23   лет,  содержащихся   в   настоящем   заявлении   и

      в представленных мною документах;

  /-\ персональных   данных   ребенка-сироты   или  ребенка,  оставшегося

  \-/ без   попечения   родителей,   приобретшего  полную  дееспособность

      до достижения совершеннолетия;

  /-\ персональных  данных  лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся

  \-/ без попечения родителей;

  /-\ персональных  данных  лица,  которое  относилось к категории детей-

  \-/ сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лиц из числа

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло

      возраста 23 лет.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

_____________________________________

          (подпись, дата)