Приложение 1. Акт выявления нарушения правил благоустройства на территории Кардоникского сельского поселения

Приложение 1

к Правилам

Акт
выявления нарушения правил благоустройства на территории Кардоникского сельского поселения

"___" ______ 20__ г.

N ___

Время "___" час. "____" мин. г. ____________

Администрацией Кардоникского сельского поселения ____________ в лице _______________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

на основании распоряжения Главы администрации Кардоникского сельского поселения от "___" _______ 20___ г. N __ с участием

_________________________________________________________

              (Ф.И.О. лица, принявшего участие)

в присутствии ____________________________________________

(наименование юр. лица, Ф.И.О. представителя (работника) юр. лица,

                      Ф.И.О. физ. лица)

________________________________________________________

выявлены в ходе обследования территории Кардоникского сельского поселения следующие нарушения Правил благоустройства

________________________________________________________

     (описание нарушений с указанием конкретной нормы Правил

                   благоустройства территории

________________________________________________________

С актом ознакомлен, копию акта получил

________________________________________________________

                    (Ф.И.О., подпись, дата)

Пометка об отказе ознакомления с актом

________________________________________________________

               (подпись лица, составившего акт)

При выявлении нарушения производились:

________________________________________________________

                     (указать действия)

________________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего акт _______________________

Пометка об исполнении (неисполнении) об устранении нарушений Правил ______________________________________________________

Подпись лица (лиц), составившего акт _______________________