Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
муниципальных услуг
|
В _____________________________ _______________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) |
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _____________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в
общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(указывается полный адрес субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,
строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Прошу разрешить ________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________
________________________________________________________,
(права собственности, договора найма,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20___ г. по "__" _________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _____________ ______ г. N _______:
N |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _____________________________________________________
___________________________________________ на ___ листах;
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" ________ 20___ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
__________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ________ 20___ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
__________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ________ 20___ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
__________________ (расшифровка подписи заявителя) |
"__" ________ 20___ г. (дата) |
__________________ (подпись заявителя) |
__________________ (расшифровка подписи заявителя) |
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _____________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ____________________
Выдана расписка в получении документов "__" _________ 20___ г.
N ______________
Расписку получил "__" __________ 20___ г. __________________
(подпись заявителя)
______________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
___________________ (подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.