Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 27 сентября 2019 г. N 2982-па

Приложение N 5
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений опекуну на совершение
сделок с имуществом совершеннолетнего подопечного"

                                        Директору Департамента

                                        социальной политики аппарата

                                        администрации города

                                        Южно-Сахалинска

                                       от __________________________

                                        ____________________________

                                      (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                          заявителя/наименование

                                            юридического лица)

                                       проживающего (расположенного)

                                       по адресу: __________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       Телефон (при желании):

                                       _____________________________

Заявление

Прошу  дать  разрешение  на выдачу доверенности от имени подопечного

____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) подопечного)

Доверенность необходима для осуществления следующих действий:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) подопечного)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах

                          ________________

                          (подпись, дата)